장해는 상해나 질병으로 인해 치료 후에도 정신적 또는 신체적으로 남아 있는 후유장해로 보험약관에서 구체적으로 정의하고 있고 장해에 대한 판정 기준도 규정하고 있습니다. 평소에 잘 보지 않는 보험약관에서 정의하는 장해와 판단 기준 그리고 장해 진단서에 필수로 기재해야 할 내용에 대해서 알아보겠습니다.
[목 차]
1. 보험약관에서 정의하는 장해
2. 보험약관에서 규정하는 장해 판정 기준
3. 장해 진단서에 필수로 기재해야 할 사항
4. 마무리
1. 보험약관에서 정의하는 장해
보험약관에서 정의하는 장해란 질병이나 상해로 인하여 치유된 후에도 신체에 남아 있는 영구적으로 정신이나 신체의 훼손 또는 기능 상실 상태를 의미합니다. 다만 질병이나 상해 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해로 보지 않습니다.
치유된 후라는 것은 상해나 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 의미합니다.
그리고 영구적이라는 것은 원칙적으로 치료를 하는 과정에서 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손 상태라는 것이 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다.
2. 보험약관에서 규정하는 장해 판정 기준
장해분류표상 서로 다른 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 장해지급률을 적용합니다.
영구적인 증상은 아니지만 치료 완료 후 한시적(5년 이상의 기간)으로 나타나는 장해에 대하여는 통상 해당 장해지급률의 20%를 한시적 장해에 대한 장해지급률로 계산합니다.
단 한시적 장해에 대한 장해지급률이 결정되었지만 그 이후 보장받을 수 있는 기간에 더 악화하는 경우는 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률 판정합니다.
(10년 이상의 계약은 상해나 질병 진단 확정일로부터 2년 이내, 10년 미만의 계약은 상해나 질병 진단 확정일로부터 1년 이내)
동일한 신체 부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에도 그중에 높은 장해지급률을 적용하되 합산하지는 않습니다. 그러나 각 신체 부위에 대해 별도 지급률이 있는 경우는 그 기준을 적용합니다.
하나의 장해가 다른 장해에 영향을 주는 경우에는 그중 높은 장해지급률을 적용하고 하나의 장해가 둘 이상의 장해로 이어지는 경우 각 각의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 처음 장해에 대한 장해지급률을 비교해서 그중 높은 장해지급률을 적용합니다.
의학적으로 뇌사판정을 받고 자가호흡이 아닌 인공심박동기 등 장치로 생명을 연장하는 뇌사는 장해로 보지 않고 뇌사판정을 받지 않은 식물인간 상태인 경우는 각 신체 부위별 판정 기준에 따릅니다.
3. 장해 진단서에 필수로 기재해야 할 사항
장해 진단서에 기재해야 할 필수 사항은 ① 진단명과 발생 시기 ② 장해의 정도와 그 내용 ③ 상해의 경우 사고와의 인과관계 및 사고와의 관여도 ④ 호전도와 향후 치료의 문제 등을 필수로 기재해야 합니다.
그리고 신경계나 정신행동 장해인 경우는 ① 장해로 인해 혼자 활동이 어려운 상태로 간병 여부 ② 간병의 객관적인 이유와 내용은 추가적으로 기재해야 합니다.
4. 마무리
지금까지 보험약관에서 정의하는 장해의 정의와 장해 판단 기준 그리고 장해 진단서에 필수로 기재해야 할 내용에 대해서 알아보았습니다.
장해에 대한 보험약관 상의 내용을 숙지하시고 장해로 인한 보험금을 청구할 때 불이익이 없었으면 좋겠습니다.